不吐不快：用制度褒奖“小处方”

●如果仅从道德上约束医生，而不善于运用经济规律调动医生的积极性，就有可能事与愿违

　　不久前，江苏常州一位市民带小孙女去看腹泻，第七人民医院儿科医生徐莉开了5粒药，总共一毛钱，孩子的病就痊愈了。这个“一毛钱处方”被网民誉为“世界上最便宜的处方”。不过，医院有关负责人称，“一毛钱处方”只是个例。

　　其实，“一毛钱处方”不仅在徐医生那里是个例，在全国医疗界也是个例。这并非医德问题，而是制度问题。

　　从卫生经济学的角度看，医生既是“道德人”，也是“经济人”。过去，我们常常只强调道德的一面，而忽视了经济的一面。事实上，任何一个群体的构成都呈“橄榄型”。医生也不例外，道德水平极高和极低的都是少数，大部分人处于中间水平。如果有一个鼓励向善的制度，这部分人就更倾向于向善，反之亦然。

　　我国公立医院实行“以药养医”制度，医院的收入主要来自药品加成、化验检查等。迫于生存压力，很多医生不得不多开药、多检查，既浪费了医疗资源，也加重了病人负担。尤其是在一些基层医院，如果一个医生开药太少，影响了科室收入，就会被扣奖金。在这样的激励机制下，谁还愿意开“小处方”？

　　这不禁让人想起一个故事。春秋战国时期，鲁国有一项政策，如果有人能帮在外国当奴隶的人赎身，就可以得到赏金。这项政策推行以来，数千鲁国奴隶得以返乡。孔子的弟子子贡家境富裕，他帮一个鲁国奴隶赎身之后，当众表示不要赏金。后来，孔子批评子贡说，这样的做法看似仁，其实是将一项仁政逼入死地。因为他这样做了，别人也不好意思再领赏金，此后帮奴隶赎身的人就会越来越少。

　　这个故事告诉我们：善行是需要奖励的。一项制度，如果不能让行善者获益，行善的人就会越来越少。那么，在医疗卫生领域，如何才能让“小处方”得到褒奖呢？根据国际经验，建立科学合理的医保支付制度就是一个好办法。

　　当前，我国的医院普遍实行按项目收费。医生给病人做的检查越多、开的药越多，收入越多。在这样的利益导向下，医生很容易实施过度治疗。目前，世界各国采取的医保支付方式主要有按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付费、按疾病诊断相关组付费等，这些方式有效地抑制了医药费用的不合理增长。例如，目前北京三级医院急性阑尾炎的平均住院费用是5000元，最少的是2500元。假如医保部门实行按病种付费，医院每收治一例急性阑尾炎病人，医保只支付3000元，医院超额自付、节余自留。在这样的机制下，医生自然会尽量少花钱治好病。用经济学理论来解释，这就是“激励相容”或者“正和博弈”。医生追求个人利益的行为，与患者利益和社会价值最大化相吻合。因此，节约费用成为医患“双赢”的选择。

　　同样的付费制度，也可用于鼓励和扶持中医院的发展。中医的最大特色是“简、便、验、廉”，治疗同样的疾病，花费少、效果好，本应受到政府的奖励。但实际上，中医院采用中医疗法越多，亏本越大，所以不得不靠“西化”创收。如果改革医保支付制度，中医的生存状况将会得到根本改善。例如，对于同种疾病，不管西医中医，医保部门都是支付同样的费用。那么，中医院自然会拿出绝活，最大限度发挥中医优势。这样既可降低医疗费用，又能让中医获得更大的发展空间。

　　可见，只有用制度来褒奖“小处方”，才能让“小处方”从个例变成惯例。如果仅从道德上约束医生，而不善于运用经济规律调动医生的积极性，就有可能事与愿违。